Od 20 lat schizofrenia w klasyfikacji diagnostycznej wydanej przez WHO dla psychiatrów ICD-10 [podobnie jak w amerykańskim odpowiedniku DSM-IV i 5] nie jest już nazywana chorobą psychiczną, lecz zaburzeniem, lecz fakt ten nawet wśród psychiatrów nie jest powszechnie znany. "Termin "zaburzenie" jest używany w całej klasyfikacji celem uniknięcia poważniejszych wątpliwości dotyczących terminu choroba (ang. desease or illness). Zaburzenie nie jest terminem ścisłym, a używany jest on tu celem wskazania na istnienie układu klinicznie stwierdzalnych objawów lub zaburzeń połączonych w większości przypadków z cierpieniem [ang. distress] … Sama dewiacja społeczna lub społeczny konflikt bez zaburzenia indywidualnego nie powinny być, w myśl przyjętych tu definicji, zaliczane do zaburzeń psychicznych"[ICD-10, wyd. polskie 2000, s. 16].

Świadomość, że schizofrenik nie jest osobą chorą psychicznie, lecz wraz z początkiem dekompensacji psychotycznej wchodzi w ostre zaburzenie psychiczne, natomiast przed i po niej nie można jej uważać za kogoś niezdrowego psychicznie, uniemożliwiałaby poważną stygmatyzację i traktowanie niczym niepoczytalnego chorego lub groźnego odmieńca. Jednak to nie oznacza, że nie należy jej leczyć, zwłaszcza w fazie ostrego zaburzenia. Leczenie schizofrenii powinno przyjąć jak najszybciej również formę psychoterapii: psychologicznej czy psychoanalitycznej.

Schizofrenia: Czym jest?

Nie jest więc schizofrenia chorobą, czym zatem jest? Tym za co kultura i doświadczenie ludzkie w większości epok ją uważały: za odmienność, a jej postać w zaburzeniu - za szaleństwo. Lacan opracowując dalej koncepcje Freuda, zauważył, że tajemnicą psychogenezy psychoz jest, to, ze jej nie ma: gdy podmiotowi psychotycznemu zaczyna się wymykać jego własna psychika z rąk, nie zapada on na żadną tajemniczą chorobę, a nawet dość często nawet nie ulegają zaburzeniu rzekomo zdrowe części psychiki, lecz zwyczajnie -choć na ogół pod wpływem jakiś zewnętrznych wydarzeń - uaktywniają się i usamodzielniają części jego struktury psychicznej, a wagi nabierają jej braki czy słabsze elementy, co może doprowadzić w rozpętaniu psychotycznym nawet do kompletnego rozsznurowania się struktury psychicznej. Struktura psychotyczna buduje się, podobnie zresztą jak neurotyczna, jak struktura psychiczna każdego z nas - w dzieciństwie, w wychowaniu, w socjalizacji oraz w zderzeniu podmiotu ludzkiego z językiem. Schizofrenik inaczej wchodzi w socjalizację, kulturę i język i to go kształtuje odmiennym od neurotycznej większości.

Osoba psychotyczna na ogół już przed wejściem w fazę dezintegracji psychotycznej wyróżnia się innością, odmiennym podejściem do zwyczajów, norm społecznych czy wartości kulturowych, ale jej odmowa przyjmowania automatycznie wcześniej wymienionych uwarunkowań, mylona jest na ogół z młodzieńczym czy artystycznym buntem.

W podręczniku akademickim i diagnostycznym Psychiatria- Psychiatria kliniczna tom 2, wyd.II w 2011 pod redakcją Pużyńskiego, Rybakowskiego i Wciórki, czytamy: „(...)mimo blisko stulecia rozwoju, sprawa nozologicznej pozycji psychoz schizofrenicznych nadal nie znajduje jednoznacznych rozstrzygnięć. Koncepcja schizofrenii pozostaje konstruktem... - wobec nieznajomości etiopatogenezy i przebiegu zaburzeń, a rozpoznawanych za pomocą różnych, często odmiennych konwencji diagnostycznych. Nazwa, sama koncepcja i jej praktyczna przydatność budzą w ostatnich latach sporo wątpliwości, dyskusji”(str.206,207).

W podrozdziale Problemy z "chorobą psychiczną" swojej książki Dylematy współczesnej psychiatrii profesor Pużyński pisał tak: "Nazewnictwo problemów klinicznych (…) jest w pewnym stopniu odzwierciedleniem poglądów społeczeństwa na zaburzenie psychiczne, na granicę pomiędzy normą i patologią, poglądów na relację pomiędzy duszą i ciałem (…) "choroby psychiczne" nie spełniają w pełni kryteriów jednostek nozologicznych, takich jak większość wyodrębnionych samodzielnych chorób w innych działach medycyny. Do takich kryteriów należą: określone przyczyny (a więc etiologia) oraz patogeneza, charakterystyczny obraz kliniczny, możliwy do przewidzenia przebieg, rokowanie i zejście, w większości przypadków - określone (specyficzne) postępowanie lecznicze".

Schizofrenia: przyczyny

W książce Schizofrenia w ujęciu poznawczym. Teoria, badania i terapia, czytamy: "...próby zdefiniowania fizjologicznych przyczyn skończyły się poważnym zamieszaniem (…)Schizofrenię określa się jako zaburzenie, a nie jako chorobę, ponieważ nie wyodrębniono jednego konkretnego czynnika, ani nawet grupy takich czynników. Podaje się argumenty, ze brak jednoznacznych dowodów na biologiczne pochodzenie wskazuje na to, iż nie jest to zaburzenie neurologiczne, lecz raczej choroba uwarunkowane psychologicznie(…)nie udało się wskazać jakiegoś jednego, podstawowego czynnika - wadliwego funkcjonowania, nieprawidłowości genetycznej, czy też czynnika środowiskowego - wywołującego to zaburzenie...Może się okazać, że schizofrenia jest bytem całkowicie odrębnym albo, że leży gdzieś na końcu jakiegoś spectrum, które dotyczy nas wszystkich". Freud już w dość sto lat temu pisał: "(...)normalne ego, jak w ogóle wszelka normalność, jest idealną fikcją...otóż każdy człowiek normalny jest normalny tylko przeciętnie, jego "ja" zbliża się do "ja" psychotyka w tym, czy innym punkcie, w mniejszej lub większej mierze"( Freud, Poza zasadą przyjemności 2005, str 157). „Przyczyny nie są znane. Znane przesłanki wskazują na patogenezę wieloczynnikową...”(Psychiatria Kliniczna, tom 2, wyd.II, Pużyński, Rybakowski, Wciórka,2011, str. 196).

Od ponad dwustu lat ujmowanie psychiki i umysłu w systemach i funkcjach mózgu kończy się porażką. Okazało się zatem po raz kolejny, iż schizofrenii nie udało się również wyjaśnić w paradygmacie biologicznym kolejnemu jego wcieleniu, czyli ujęciu kognitywnemu. To oczywiste, ze status schizofrenii jest światem wewnętrznym podmiotu i najpóźniej od czasów Freuda otwarta na doświadczenie teoria i praktyka tłumaczą jej psychopatologię i genezę wpływem psyche na soma.

Schizofrenia: objawy

Ryzyko "zachorowania" określa się na około 1% w ciągu całego życia. W podręczniku Psychiatria-Psychiatria Kliniczna tom 2 pod redakcją Pużyńskiego, Rybakowskiego i Wciórki znajdujemy takie podsumowanie historycznych klasyfikacji oraz współczesnych międzynarodowych klasyfikacji ICD-10 oraz DSM:

"Ostatecznie można przedstawić następującą listę objawów schizofrenicznych uważanych współcześnie za względnie typowe:

  1. urojenia nasyłania, odciągania lub rozgłaśniania (odsłonięcia) myśli;
  2. urojeniowe spostrzeżenia, tj. fałszywe, pozbawione racjonalnych i emocjonalnych podstaw wnioskowanie z prawidłowych spostrzeżeń;
  3. urojenia oddziaływania [wpływu, owładnięcia] dotyczące ciała, myśli, uczuć lub działań;
  4. urojenia innego rodzaju, których treść całkowicie odbiega od realiów, jest niemożliwa do zaistnienia i nieadekwatna kulturowo (subkulturowo, środowiskowo) - sa to tak zwane urojenia dziwaczne (DSM-IV), odpowiadające w znacznej mierze pojęciu urojeń pierwotnych [Jaspers 1910], którym brak zrozumiałego kontekstu klinicznego i stanowiącej całość niepoddającą się dalszej fenomenologicznej redukcji;
  5. omamy słuchowe słowne w postaci bieżącego komentarza o postępowaniu chorego ["głosy" komentujące] lub dyskusji na jego temat prowadzonej w trzeciej osobie przez dwa lub więcej głosów ["głosy" dyskutujące], omamy słowne rzekome [tj. rzutowane w obrębie ciała] lub ugłośnienie myśli;
  6. omamy innego rodzaju niż wymienione, jeżeli towarzyszą im urojenia [także nie w pełni ukształtowane]lub jeżeli są względnie utrwalone [występują codziennie tygodniami lub miesiącami];
  7. objawy katatoniczne [m.in. pobudzenie, osłupienie, objawy kataleptyczne, objawy echa, mutyzm, negatywizm];
  8. dezorganizacja myślenia [a właściwie; wypowiadania się] w postaci nielogiczności, nieskładności i niekomunikatywności prowadzących do rozkojarzenia lub niedostosowania wypowiedzi;
  9. dezorganizacja lub niedostosowanie zachowań i reakcji emocjaonalnych [m.in ambiwalencja, ambitendencja, parabulia, paratymia, paramimia, parakinezy, stereotypie, manieryzmy, grymasowanie];
  10. objawy deficytowe [negatywne], tj. ograniczenie, zubożenie, ujednostajnienie myślenia i wypowiedzi, reakcji uczuciowych lub motywacji i działań.

Grupy od 1 do 5 uważane są za najbardziej specyficzne. Według ICD-10 wystarczające jest stwierdzenie (pewne!) co najmniej jednego z objawów z którejkolwiek grupy. Grupom 6-10 przypisuje się mniejszą wartość diagnostyczną. ICD-10 wymaga stwierdzenia (pewnego!) należących do co najmniej dwóch z wymienionych z grupy...Pewność i rzetelność stwierdzenia objawów typowych wzrasta, gdy cechuje je pewna trwałość.ICD-10 i DSM IV wymagają do rozpoznania, by objawy aktywnej fazy choroby utrzymywały się co najmniej miesiąc..."(Psychozy schizofreniczne w Psychiatria kliniczna str.228 i 229, Pużyński, Rybakowski, Wciórka, wyd. 2, 2011).

Oczywiście dla psychoanalityka powyższa klasyfikacja jest cenna i bywa użytecznym narzędziem pracy, jednakże nie może on stracić z oczu następującego punktu widzenia pokrywającego się z tym, o czym pisała norweska psycholog Arnhild Louveng w swojej autobiograficznej książce "Byłam po drugiej stronie lustra" będącej wyrazem tryumfu w leczeniu schizofrenii, czyli na przykład tego, iż klasyfikacje i objawy nie mogą przybrać postaci fiksacji diagnostycznej: "...zarówno lekarz, jak i pacjent, mogą ulec złudzeniu, że diagnoza stanowi wyjaśnienie(…)"[Lauveng, 2013, str.42]. Lauveng ujęła to następująco: "Jeśli chcecie uzyskać prawdziwą współpracę z pacjentem, trzeba pominąć opisy i diagnozy, a skupić się na zrozumieniu, zasobach i sytuacji życiowej. Każdy objaw jest bowiem tylko tym właśnie: objawem czegoś, czegoś innego, a nie chorobą samą w sobie. W tym tkwi właśnie największe niebezpieczeństwo diagnoz. Za łatwo przechodzą w coś w rodzaju błędnego koła i szybko zakrywają, to co jest ważne(…)Arnhild słyszy głosy(…) a więc Arnhild jest schizofreniczką. Dlaczego Arnhild słyszy głosy, bo jest schizofreniczką. Krąg się zamyka i błędne koło jest gotowe"(Lauveng, str.134).

Powyższy sposób określania zaburzenia, dość powszechny w psychiatrii, choćby bywa użyteczny, jest błędem metodologicznym i nie trzeba być filozofem nauki, by mieć wątpliwości co do jego "naukowego" statusu.

W psychoanalizie, choć nie lekceważymy powyższej symptomatologii, min dzięki podejściu strukturalnemu, kładzie się nacisk na odmienne, prostsze i naszym zdaniem bardziej skuteczne metody rozpoznawania struktury psychotycznej [oczywiście kiedy mamy do czynienia z oczywistą dezintegracją psychotyczną, zwaną w naszym języku rozpętaniem psychotycznym i z objawami typu omamy słuchowe czy urojenia, punkt widzenia jest wspólny, z zastrzeżeniem, że te ostatnie przydarzają się również, tak zwanym zdrowym ludziom i nie mogą być rozstrzygające].

Psychoza schizofreniczna: jak ją leczyć?

Osoba o potwierdzonej klinicznie diagnozie schizofrenii, cierpi z powodu tej czy innej postaci schizofrenii, nie dlatego, że "zachorowała", ale dlatego, iż, bardziej niż w strukturze neurotycznej, podatna na zaburzenie czy zachwianie struktura psychotyczna wchodzi z tych czy innych przyczyn w fazę dekompensacji psychotycznej. Natomiast z bycia szalonym, bycia w strukturze psychotycznej, z bycia tak zwanym schizofrenikiem, z bycia innym - nie ma co leczyć. To tak jakby leczyć z homoseksualizmu.

U Bruca Finka czytamy: "(...)żaden nakład pracy analitycznej, czy tez innej pracy terapeutycznej, nie może - jak twierdzi Lacan - skutecznie zmienić struktury psychotycznej. Praca taka może osłabić pewne cechy psychotyczne obecne w obrazie klinicznym pacjenta, może zapobiec epizodom psychotycznym...niemniej w przypadku psychoz nie ma czegoś takiego, jak "wyleczenie" w sensie radykalnej zmiany struktury psychicznej [na przykład przemiany psychotyka w neurotyka]. Strukturalne podejście do psychozy oznacza również, że pacjent, który przeszedł "załamanie psychotyczne" w wieku lat trzydziestu przez całe życie miał strukturę psychotyczną - pozostawała one jedynie "nierozpętana". Teoretycznie więc, klinicysta mógł zdiagnozować pacjenta jako psychotyka na długo przed pierwszym wyraźnym wystąpieniem zjawisk psychotycznych" (Bruce Fink, Kliniczne wprowadzenie do psychoanalizy lacanowskiej).

Najczęściej schizofrenia przejawia się w relacjach społecznych w niedostosowaniu zachowania schizofrenika do ról społecznych, zwyczajów i etykiety oraz norm kulturowo obowiązujących, co nierzadko prowadzi do nieporozumień oraz negatywnego odbioru inności schizofrenika przez społeczność. Rola analityka polega na wspólnym wypracowaniu takich strategii postępowania, by pacjent schizofreniczny wchodził w polu społecznym w jak najmniejszą ilość konfliktów, by nabył pewnej socjologicznej kompetencji. Mówiąc językiem Lacana chodzi także o to, by wzmocnić takie Wyobrażeniowe ( intelektualno- uczuciowe) opracowanie Symbolicznego (Prawa, Kuktury), by się pacjentowi lżej żyło w świecie i by ten świat, kulturę i język uważał za sprzymierzeńców, a nie prześladowców.

Nawet w wąskim kręgu rodzinnym istnieje także współcześnie wyraźna tendencja do pozbycia się problemu wraz z przekazaniem zaburzonego w ręce pracowników szpitala psychiatrycznego, a "leczenie" powinno się odbywać również na tej płaszczyźnie, zwłaszcza, iż wcale nierzadko środowisko rodzinne jest gruntem, na którym występują okoliczności sprzyjające rozpętaniu psychotycznemu. Dość często okazuje się, że w terapia powinna obejmować także niektórych członków rodzinny.

Leczenie schizofrenii to proces trwający całe życie. Polega głównie na wyciszaniu zaostrzeń objawów choroby w okresie dekompensacji psychotycznej a po niej na długofalowemu zapobieganiu nawrotom epizodów psychotycznych. W psychoanalizie szczególny nacisk kładzie się na wzmocnienie podmiotowe i strukturalne oraz polepszenie kompetencji społecznych i tak zwane związanie z realnym. Sama terapia może obejmować w różnych nurtach terapeutycznych:

  • Farmakoterapię, głównie lekami przeciwpsychotycznymi, przy czym sporna pozostaje długość i konieczność jej stosowania poza okresami ostrego zaburzenia czy dekompensacji psychotycznej.
  • Terapię indywidualną pacjenta poza murami szpitala, a w czasie ostrych dezintegracji psychotycznych w instytucjach szpitalnych.
  • Psychoterapię, jako pomoc najbliższemu otoczeniu w kwestii życia z chorym.
  • Psychoedukację, czyli wsparciu najbliższych w temacie samego zaburzenia.
  • Terapię zajęciową, to zajęcia dla samego pacjenta, gdzie uczy się radzić sobie z zaburzeniem.
  • W podrozdziale "Leczenie-Psychoterapie" rozdziału "Psychozy schizofreniczne" II tomu 2 wyd. Psychiatrii Klinicznej, czytamy: "...większość doświadczeń i niemało badań dowodzi, że łączenie psychoterapii z farmakoterapią przynosi lepsze efekty niż sama farmakoterapia"(str.260).

Profesor Jacek Wciórka w rozdziale poświęconym psychozom schizofrenicznym [w/w pozycja Psychiatria kliniczna], zaleca w leczeniu schizofrenii przestrzeganie następujących reguł:

  • wielostronność: czyli leczenie powinno uwzględniać wszystkie aspekty kryzysu życiowego jakim jest wejście w dezintegrację psychotyczną, na przykład ograniczenia wynikające z utraty pozycji i więzi socjalnych oraz ogrywania ról społecznych; deficyty i dysfunkcje umysłowe.
  • wytrwałość: znajomość zaburzenia nie daje podstaw do wiary w rychłą poprawę, a dekompensacja psychotyczna rozpoczyna na ogół bardzo poważny kryzys egzystencjalny, toteż leczenie schizofrenii musi być nie tylko intensywne i zróżnicowane, ale i założenia nieograniczone czasowo.
  • indywidualizacja: postać zaburzenia i rodzaj dezintegracji są zawsze bardzo indywidualne, toteż kluczowe jest zrozumienie indywidualnych cech pacjenta i jego sytuacji społecznej, natomiast ze strony pacjenta konieczne jest zrozumienie i akceptacja oraz współdziałania w procesie leczenia schizofrenii.
  • respektowanie podmiotowości: również poglądów i wartości pacjenta, ograniczenie postępowania wbrew woli pacjenta postaci wyjątków. -podtrzymywanie nadziei: kontakt z instytucjonalnym wymiarem psychiatrii niesie z sobą wiele zagrożeń, nie odbieranie jej powinno być w leczeniu schizofrenii bardzo ważne, gdyż jej brak pogarsza leczenie, a nawet skłania do rezygnacji.

Wciórka podsumowuje: "Uwzględnianie tych zasad nie może być tylko pustą deklaracją, lec jest praktyczną koniecznością. Niestety, z różnych powodów, dzieje się to stosunkowo rzadko i bardzo wielu chorych jest leczonych niewłaściwie...W świecie zachodnim rozziew między uznanym standardem dobrej opieki w odniesieniu do psychoz schizofrenicznych a jej rzeczywistym poziomem, wyróżnia je pośród innych chorób...[Torrey]"(str 247, Psychiatria kliniczna).

Leczenie schizofrenii: dlaczego Psychoanalityk Tomasz Strugała?

Elyn R. Saks, amerykańska profesor prawa oraz praktykujący psychoanalityk, w swojej książce Schizofrenia. Moja droga przez szaleństwo, pisała tak: "Leki bez wątpienia odegrały kluczową rolę w opanowaniu moich psychoz, jednakże czymś co pozwoliło mi dostrzec sens swoich starań...i zmobilizować siły niezbędne do bogatego i produktywnego życia, okazała się psychoterapia (…) Po ostatnich dwóch pobytach w szpitalach wypisano mnie z rokowaniami "bardzo złymi" i "poważnymi". I pewnie urzeczywistniły by się one, gdybym nie miała u swego boku bardzo dobrych i wielce oddanych terapeutów" ( Saks 2007, str.362).

R.D Laing napisał: "Psychoterapia powinna być upartym dążeniem dwojga ludzi do całkowitego uzdrowienia istoty ludzkiej za pomocą relacji" (Laing, Rajski Ptak, str. 54).

"Terapeutyczna codzienność składa się z bolesnej, ściśle skupionej na celu pracy nad przejęciem odpowiedzialności za swoje życie, na uświadomieniu sobie możliwości dokonywania wyborów i rezygnacji z roli ofiary..." - możemy przeczytać na 150 stronie książki Lauveng - "Byłam po drugiej stronie lustra".

Jeśli zdiagnozowano u Pana/Pani schizofrenię lub podejrzewacie Państwo u siebie zaburzenie psychotyczne - zapraszam do swojego gabinetu psychoanalitycznego w Poznaniu, w którym dołożę wszelkich możliwych starań, by skutecznie "leczyć" schizofrenię.

Gabinet Psychoanalityczny Psychoanalityk Tomasz Strugała, ul. Woźna 9/3, Poznań, woj. wielkopolskie, NIP: 7831263906, REGON: 301501522